Estimulação hissiana: o que sabemos até o momento? / His-bunble pacing: what do we know so far?

A estimulação artificial do feixe de His garante uma despolarização harmônica e sincronizada de ambos os ventrículos e já vem sendo estudada há mais de 50 anos. O aproveitamento e o desenvolvimento de ferramentas e cabos-eletrodos colaboraram para impulsionar o implante de marcapassos com estimulação hissiana de maneira rotineira em humanos, principalmente nos últimos 15 anos. Segundo as evidências atuais, essa modalidade de estimulação é promissora como alternativa à estimulação ventricular direita monossítica tradicional pela redução potencial dos prejuízos induzidos pela estimulação artificial, tais como queda da fração de ejeção, internações hospitalares por insuficiência cardíaca e até morte. O uso do marcapasso com estimulação hissiana também já foi descrito como alternativa para pacientes com indicação de terapia de ressincronização cardíaca, com resultados animadores. O limiar de comando mais elevado, as potenciais inibições ou perdas de captura ventricular por oversensing (far-field atrial), e os possíveis deslocamentos do cabo-eletrodo pela movimentação do folheto septal da valva mitral são problemas a serem considerados antes do implante de marcapasso com estimulação hissiana. Ensaios clínicos com grande número de participantes e alto poder estatístico ainda são necessários para a melhor compreensão dos benefícios da estimulação hissiana a médio e longo prazos, comparativamente à estimulação tradicional do ventrículo direito e às terapias de ressincronização cardíaca

His-bundle pacing provides a harmonic and synchronized depolarization of both ventricles. It has been studied for more than 50 years. The development of new tools and leads has helped improve the implantation of pacemakers with His-bundle pacing routinely, especially in the last 15 years. According to current evidences, this modality of pacing is a promising alternative to traditional single-site right ventricular pacing for a potential reduction of artificial pacing-induced damages, such as ejection fraction decrease, hospital admission due to heart failure and even death. The use of His-bundle pacing has also been described as an alternative to cardiac resynchronization therapy with encouraging results. Higher command threshold, inappropriate inhibitions or oversensing ventricular loss of capture (atrial far-field) and potential lead displacements by septal leaflet motion of the mitral valve must be considered before implantation of a His-bundle pacemaker. Large randomized clinical trials with high statistical power are still needed for a better understanding of the benefits of His-bundle pacing at medium and long-term in comparison to traditional right ventricle pacing and cardiac resynchronization therapies

Reversão de taquicardiomiopatia de coração nativo em paciente com transplante cardíaco heterotópico / Reversion of native heart tachycardiomyopathy in a patient with heterotopic cardiac transplantation

Relatamos o caso de paciente portadora de anomalia de Ebstein, submetida a transplante cardíaco heterotópico após insucesso na correção cirúrgica. Apesar da melhora clínica inicial, a paciente permanecia dispneica em decorrência de dissincronia sistólica entre os corações gerada por flutter atrial do coração nativo. Após a cardioversão desse flutter, o eletrocardiograma já apresentava espontaneamente o sincronismo sistólico entre ambos os corações. Houve significativa melhora tanto clínica como ecocardiográfica do coração nativo. A redução da frequência cardíaca do coração nativo após reversão do flutter colaborou para a melhora de seu desempenho hemodinâmico, caracterizando ser essa disfunção secundária à taquicardia.

We report the case of a patient with Ebstein Anomaly, submitted to heterotopic cardiac transplantation after a failed surgical correction. Despite the initial clinical improvement, the patient remained dyspneic due to systolic dyssynchronism between the hearts, generated by atrial flutter of the native heart. After flutter cardioversion, the electrocardiogram already presented systolic synchronism between both hearts. There was a significant clinical and echocardiographic improvement of the native heart. The heart rate reduction of the native heart after flutter reversal led to hemodynamic improvements, characterizing it as being secondary to tachycardia

Intervenção em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis sob uso de anticoagulante oral: experiência inicial / Intervention in cardiac implantable electronic devices in use of oral anticoagulant: initial experience

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em portadores de arritmias atriais ou outras condições que demandem uso crônico de anticoagulante oral sempre gerou grande conflito nas cirurgias. Este trabalho traz a experiência da realização de intervenções com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em serviço especializado em arritmias cardíacas, apresentando resultados similares aos da literatura e que devem mudar paradigmas. Método: Realizamos intervenções desde implante de marcapassos monocamerais até upgrade para marcapassos/ cardiodesfibriladores multissítio em usuários de anticoagulantes orais, incluindo varfarina e os novos anticoagulantes orais ou de ação direta (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana). As intervenções foram realizadas por médicos experientes e todos os pacientes foram reexaminados 15 dias após a cirurgia para retirada dos pontos e revisão clínica e do dispositivo. Resultados: Os procedimentos foramrealizados em 20 pacientes, em 5 dos quais foi mantido o uso de anticoagulantes de ação direta. A ocorrência de hematoma na loja se deu em 3 pacientes (INR de 3,4 e 2,63 e outro com apixabana) e todos tiveram boa evolução após conduta expectante sem retirada do anticoagulante oral, com reabsorção completa 30 dias depois.Naqueles em uso de varfarina, o INR médio foi de 2,85, sendo o menor de 2 e o maior, de 4,14. Em nossa série decasos conseguimos reproduzir dados do estudo BRUISE, que demonstrou diferença significativa na ocorrência dehematoma quando se adotou estratégia de intervenção realizando ponte com heparina. Em nossa série, 3 pacientesapresentaram hematoma, sem necessidade de intervenção (somente acompanhamento clínico) e sem aumentar o tempo de internação. Nossa série de casos incluiu os anticoagulantes de ação direta disponíveis no mercado.Conclusão: Este trabalho traz dados similares aos dos grandes estudos...

The management of implantable electronic cardiac devices in patients with atrial arrhythmias or other conditions that require the chronic use of oral anticoagulants has always generated great controversy in surgery. This study reports the experience of performing interventions with implantable electronic cardiac devices in specialized cardiac arrhythmia services with similar results to literature data, which must surely change paradigms. Method: We performed interventions ranging from single-chamber pacemaker implant to upgrade to multisite pacemakers/cardiodefibrillator in patients receiving oral anticoagulants including warfarin and the new oral or direct action anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban). Experienced surgeons performed the interventions. All of the patients were reexamined 15 days after the surgery to remove stiches,for clinical and device evaluation. Results: We performed procedures in 20 patients; in 5 of them direct oralanticoagulants were maintained. Significant hematomas were observed in 3 patients (INR of 3.4 and 2.63 andanother with apixaban), and all of them had good outcomes after a watchful waiting while maintaining the oralanticoagulant, with complete reabsorption after thirty days. In patients receiving warfarin, mean INR was 2.85, the lowest was 2.0 and the highest 4.14. In our series of cases we reproduced data from BRUISE study, which showed a significant difference in the occurrence of hematoma when the intervention strategy included a “bridge”with heparin. In our series, 3 patients had hematoma, but did not require an intervention (only clinical follow-up)and there was no increase in the length of stay. We used direct action anticoagulants available in the market.Conclusion: Our study provides similar data to major studies...

Recuperação aguda da função ventricular sistólica após ajuste do intervalo atrioventricular / Acute recovery of systolic ventricular function after atrioventricular interval adjustment

Paciente do sexo masculino, com 85 anos de idade, portador de marcapasso dupla-câmara há 6 meses em decorrência de bradicardia sintomática, vem evoluindo com episódios de descompensação da insuficiênciacardíaca iniciados após o implante de marcapasso. Na última internação foi solicitada avaliação para realização deupgrade para terapia de ressincronização cardíaca. Após avaliação clínico-eletrocardiográfica triaxial, decidiu-se pelo ajuste do intervalo atrioventricular, pois apresentava bloqueio de ramo esquerdo induzido pela estimulação ventricular direita exclusiva com 120 ms de duração. O paciente evoluiu com melhora clínico-ecocardiográfica após prolongamento do intervalo atrioventricular de 200 ms para 300 ms, sem necessidade de implante de eletrodode ventrículo esquerdo...

Male, 85-year old patient, carrier of dual chamber pacemaker for 6 months due to symptomatic bradycardia is admitted with episodes of decompensated heart failure started after pacemaker implantation. In the last hospitalization an assessment for upgrade to cardiac resynchronization therapy was requested. After clinical and electrocardiographic triaxial evaluation we chose to perform an atrioventricular interval adjustment, since hepresented left bundle branch block induced by exclusive right ventricular stimulation with a duration of 120 ms.The patient evolved with clinical and echocardiographic improvement after prolonged atrioventricular intervalfrom 200 ms to 300 ms without the need for left ventricle lead implantation...

QT longo desmascarado pela flouxetina / Long QT unmasked by fluoxetine

A síndrome do QT longo induzida por fármacos é uma condição potencialmente fatal, capaz decausar morte súbita como primeira manifestação clínica. Relatamos o caso de paciente jovem que evoluiu comparada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular durante internação hospitalar, 24 horas após nefrolitotripsiaextracorpórea. Durante a avaliação foi observado intervalo QT corrigido aumentado de 580 ms e uso de fórmulapara emagrecer que continha fluoxetina 30 mg. Após suspensão da medicação houve normalização do QT,optando-se pelo uso de cardiodesfibrilador implantável pelo alto risco de recorrência da fibrilação ventricular.A síndrome do QT longo pode se manifestar após o uso de fármacos para o tratamento de outras afecções,ressaltando a importância da anamnese rigorosa em busca de antecedentes de morte súbita, assim como darealização de eletrocardiografia antes da introdução de fármacos específicos, de forma a identificar possíveis casosassintomáticos de síndrome do QT longo.

Drug-induced long QT syndrome is a potentially fatal condition that can cause sudden death as a firstclinical manifestation. We report the case of a young patient evolved with cardiorespiratory arrest in ventricularfibrillation during hospitalization, 24 hours after extracorporeal nephrolithotripsy. The patient had an increasedcorrected QT interval of 580 ms and was on weight loss medication containing fluoxetine 30 mg. The QT intervalnormalized after withdrawal of the medication and we chose to use an implantable cardioverter defibrillator dueto the high risk of reoccurrence of ventricular fibrillation. Long QT syndrome may manifest after drug therapyfor other diseases, highlighting the importance of obtaining a through family history of sudden death as well asan ECG before using specific drugs, to identify possible asymptomatic cases of long QT syndrome.

Tempestade elétrica em consulta ambulatorial: evento inusitado / Electrical storm in an outpatient visit: unusual event

Relatamos o caso de paciente com cardiopatia chagásica portador de cardiodesfibrilador implantávelque apresentou tempestade elétrica documentada em consulta de rotina. Ficou claro o caráter dramático e emergencialdo quadro, demonstrando a impossibilidade de tratamento ambulatorial da tempestade arritmogênica, o queevidenciou as limitações terapêuticas nesse cenário. Foram realizadas todas as medidas cabíveis diante da emergênciaclínica, com a utilização de estratégias para reversão e manutenção do paciente fora da crise. Fica em voga no casoem questão o impacto gerado nos âmbitos psicológico e social, tanto por parte do paciente como de seus familiarese de outros pacientes que conviveram com ele durante a internação.

We report the case of a patient with Chagas disease and implantable cardioverter defibrillator whopresented with electrical storm documented in a routine visit. The dramatic and emergency nature of the event wasclear and we realized it was not possible to treat an arrhythmogenic storm on an outpatient basis, which evidencedthe therapeutic limitations in this scenario. All possible treatment strategies were used to revert and keep thepatient out of crisis. The psychological and social impact to the patient, family members and other patients whowere in contact with him during hospitalization should be highlighted.

Avaliação dos cabos-eletrodos de seio coronário estabilizados com a técnica do fio-guia retido / Evaluation of coronary sinus leads stabilized with the retained guidewire technique

Introdução:A terapia de ressincronização cardíaca é um dos grandes avanços no tratamento de pacientescom insuficiência cardíaca refratária; entretanto, o implante do cabo-eletrodo de estimulação ventricular esquerdaatravés do seio coronário permanece um grande desafio. Diversas técnicas foram descritas para estabilizaçãodesses cabos-eletrodos em sua posição final. Este estudo tem por objetivo avaliar os cabos-eletrodos de seiocoronário estabilizados com a técnica do fio-guia retido.Método:Análise retrospectiva da evolução de 6 pacientessubmetidos a ressincronização cardíaca, em que foi utilizada a técnica do fio-guia retido.Resultados:Em 5(83,3%) dos 6 pacientes avaliados observaram-se alterações nos parâmetros do cabo-eletrodo, e apenas 1 paciente(16,7%) manteve os parâmetros do cabo-eletrodo inalterados em 10 meses de seguimento clínico.Conclusão:A técnica do fio-guia retido, apesar de proporcionar sustentação e estabilidade ao cabo-eletrodo do ventrículoesquerdo durante o implante, não demonstra ser uma boa opção, em decorrência da grande probabilidade de danoaos cabos-eletrodos a curto ou longo prazos e da necessidade de reabordagem cirúrgica.

Background:Cardiac resynchronization therapy is a great advance in the treatment of patientswith chronic heart failure, however, implantation of left ventricular leads through the coronary sinus remains amajor challenge. Several techniques have been reported for the stabilization of theses leads in their final position.This study is aimed at evaluating coronary sinus leads stabilized by the retained guidewire technique.Method:Retrospective analysis of the outcomes of 6 patients undergoing cardiac resynchronization, using the retainedguidewire technique.Results:In 5 (83.3%) of the 6 patients there were abnormalities in the lead parameters, andonly 1 patient (16.7%) maintained lead parameters without changes throughout 10 months of clinical follow-up.Conclusion:Even though the retained guidewire technique provides support and stability to left ventricular leadsduring implantation it does not seem to be a good alternative due to the significant probability of short or long-term damage to the leads and to the need of a new surgical approach.

Falha de estimulação ventricular por variação aguda do limiar de comando induzida pela propafenona em portadora de marcapasso definitivo: relato de caso / Ventricular stimulation failure due to acute propafenone-induced command threshold variation in a patient with permanent pacemaker: case report

Relata-se o caso de uma paciente que, durante troca do gerador do marcapasso definitivo, foi tratada com propafenona após desenvolver fibrilação atrial no período intraoperatório. Os limiares eram moderadamente aumentados no pré-operatório, entretanto, estáveis. Horas após a administração de 600 mg de propafenona, a paciente apresentou síncope justificada pela perda de comando ventricular. A avaliação do dispositivo mostrava perda de captura por aumento do limiar ventricular medido em 5,0V/0,6 ms, corrigida por estimulação com energia máxima de saída do gerador. No dia seguinte, após nova avaliação, o limiar havia retornado ao valor previamente aferido e a energia de saída do gerador diminuiu, mantendo-se estável após seis meses de seguimento...

This is the case report of a patient who was treated with propafenone during the exchange of a permanent pacemaker generator, after the development of atrial fibrillation during the procedure. The thresholds were moderately increased in the preoperative period, however, they were stable. Hours after the administration of 600 mg of propafenone, the patient had a syncope which was explained by the loss of ventricular command. The evaluation of the device showed there was loss of capture due to the ventricular threshold increase, which as measured as 5.0V/0.6 ms and was adjusted by stimulation with maximum outlet energy of the generator. On the following day, after a new assessment, the values had returned to normal, the generator outlet energy decreased, and remained stable after six months of follow-up...

Avaliação do tempo de ativação do ventrículo esquerdo, e da duração do QRS a partir de diferentes sítios de estimulação do ventrículo direito em corações normais / Evaluation of the activation time of the left ventricle, electrical axis of the heart and the QRS duration from different stimulation sites of the right ventricle in normal hearts

Objetivo: Aferir qual dentre os sítios de estimulação do ventrículo direito (VD) causa menor atraso na ativação do ventrículo esquerdo (VE), menor alteração no eixo elétrico e menor aumento na duração do QRS, em pacientes com coração normal. Método: Trinta e um pacientes com coração normal, idade de 39,3 ± 17 anos, 11 dos quais do sexo masculino, foram submetidos a procedimentos ablativos e tiveram avaliados o eletrocardiograma (ECG) e os eletrogramas intracavitários da base do VE, durante o ritmo sinusal e a estimulação dos sítios do VD: para-hissiano (PH), inferomedial (IM), médiosseptal (MS), no ápex (AP) e na via de saída (VS). O tempo de ativação da base do VE foi avaliado a partir do início da espícula de estimulação até a deflexão maior e mais rápida a cruzar a linha de base do eletrograma registrado mais tardiamente na base do VE. O eixo elétrico e a duração do QRS foram avaliados por meio do ECG. Resultados: A duração do QRS foi significativamente menor na estimulação PH em relação aos outros sítios (p<0,05). O eixo elétrico não apresentou diferenças na estimulação PH e MS em relação ao ritmo sinusal (p>0,05). Entretanto, houve diferença significativa nas outras regiões. O tempo de ativação da base de VE apresentou diferenças significativas em todas as regiões em relação ao ritmo sinusal, que foram menores na estimulação PH e significativas nas demais regiões (p<0,05). Conclusão: a estimulação na região PH apresentou as menores alterações em relação ao ritmo sinusal no que diz respeito a duração do QRS, eixo elétrico e tempo de ativação da base de VE, sugerindo que esse sítio é o que provoca menores alterações elétricas no coração durante a estimulação cardíaca artificial. A estimulação AP apresentou as maiores alterações em relação ao ritmo de base.

Influência das drogas antiarrítmicas nos limiares de desfibrilação em pacientes portadores de cardioversor-desfibrilador implantável / The influence of antiarrhytmic drugs at the onset of defibrilation in patients with implantable cardioverter-defibrilators

Atualmente os cardioversores desfibriladores implantáveis, em função de sua eficácia e segurança, tornaram se a primeira opção de tratamento na profilaxia secundária de morte súbita e, em algumas situações, na profilaxia primária. No entanto, o emprego desta prótese comumente está associado ao uso de drogas antiarrítmicas em pacientes de alto risco para morte súbita. Os antiarrítmicos frequentemente são julgados como responsáveis por alterações dos limiares de desfibrilação ventricular, especialmente a amiodarona. Portanto um conhecimento básico sobre a a interação entre estas drogas e limiares de desfibrilação é fundamental, no momento da seleção de um determinado agente.

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial / Surgical treatment of atrial fibrillation

As tentativas de tratamento cirúrgico da fibrilação atrial mediante diferentes técnicas desenvolvidas ao longo dos anos e os estudos de mapeamento transoperatório abriram caminho para o grande conhecimento hoje acumulado sobre os mecanismos eletrofisiológicos dessa arritmia. A ablação por cateter, viabilizada pelo próprio universo de informações colhido da experiência cirúrgica, ocupa atualmenteposição de destaque como estratégia de tratamento definitivo da fibrilação atrial.Entretanto, a cirurgia permanece sendo um método terapêutico fundamental naquelas circunstâncias que envolvem pacientes portadores de fibrilação atrial, que, por razões outras, necessitam de cirurgia cardíaca. A "operação do labirinto" ainda considerada como o método cirúrgico de referência para o tratamento da fibrilação atrial começa a dar lugar a novas técnicas cirúrgicas direcionadas para áreas específicasdo miocárdio atrial, hoje consideradas críticas para a deflagração e a perpetuação dessa arritmia. A parede posterior do átrio esquerdo, compreendendo os óstios dasveias pulmonares, é a região-alvo dos novos procedimentos. No presente artigo são revisados os principais estudos de tratamento cirúrgico da fibrilação atrial medianteo emprego dessas novas técnicas, são discutidas suas limitações e os potenciais mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelos benefícios dessas intervenções.

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial por isolamento da parede posterior do átrio esquerdo em doentes com valvopatia mitral reumática crônica: um estudo randomizado com grupo controle / Surgical treatment of atrial fibrillation through isolation of the left atrial posterior wall in patients with chronic rheumatic mitral valve disease: a randomized study with control group

OBJETIVO: Determinar a efetividade do isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares, no tratamento da fibrilação atrial de etiologia reumática. MÉTODOS: Estudo prospectivo e randomizado envolvendo portadores de valvopatia mitral reumática, fibrilação atrial persistente com duração > a 6 meses, idade < a 60 anos e diâmetro atrial esquerdo < a 65 mm. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratamento cirúrgico valvar (grupo controle) e tratamento cirúrgico valvar associado ao isolamento da parede posterior do átrio esquerdo mediante técnica de "corte e sutura" (grupo tratado). RESULTADOS: Foram operados 29 indivíduos, sendo que 27 (13 do grupo controle e 14 do grupo tratado), foram acompanhados regularmente. Os pacientes dos dois grupos não diferiram em relação às suas características basais. O tempo de seguimento médio foi de 11,5 meses no grupo controle e de 10,3 meses no grupo tratado. As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial foram significativamente maiores no grupo tratado tanto na fase peri-operatória (p= 0,0035) quanto na fase tardia (p= 0,0430). CONCLUSAO: O isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares é uma forma efetiva de tratamento da fibrilação atrial na valvopatia mitral reumática.